2018-02-14 13:39来源:川报观察川报观察记者 石小宏2月14日,经过术后5天的康复,躺在省医院病房里的25岁藏族青年吉姆(化名)各项生命指标都指向了正常。2月9日,耗时14个小时,省医院器官移植中心成功吉姆这位晚期包虫病患者实施了超高难度手术——离体肝切除联合自体肝移植手术。手术后,这名被“虫癌”折磨将近12年的藏族青年的生命化险为夷。25岁的藏族青年吉姆,长期饱受病痛折磨,如今病灶已入侵到肝脏静脉血管、胆管并引发严重病变,导致其全身呈现重度黄疸,消瘦,病灶进一步向肺部恶化扩散,已经严重威胁到生命。今年1月,吉姆因病情加重入省医院接受诊治。省医院器官移植中张宇副主任医师介绍,肝包虫患者多为青壮年,在诊断后的10年内病死率约达90%,针对晚期患者最理想的治疗方案就是在不损伤主要血管及胆道的前提下实施精准手术。通过计算机辅助手术系统 “三维重建”可以模拟患者的3D数字肝脏,帮助尽量根治切除毁损肝组织、尽可能多的保留正常肝组织,通过这种离体肝切除联合自体肝移植手术,能够达到根治性切除术目的。这是一项技术难度极高的肝脏手术,在国内大型医院能够操作这一手术的医生也屈指可数。在对患者经过肝包虫穿刺引流、经皮肝穿刺胆道引流术减黄、保肝、静脉营养等前期治疗准备后, 2月9日,手术耗时超过14个小时后成功完成,折磨吉姆12年的病痛一朝解除,现处于稳步恢复中。据了解,肝移植术是目前对于肝脏终末期疾病唯一有效的治疗方案,而自体肝移植术后无需服用抗排斥药等。手术难度和风险高,手术复杂、精细、漫长,除了医术以外,对医生的体力、耐力、意志力也是极大的考验。而在计算机辅助手术系统的“三维重建”数字肝脏帮助下,精准的外科手术成为可能,最大化降低高难度手术的风险和不确定性。图片由省医院提供
患者,男,45岁,因发现肝包虫3年入院。入院时双下肢水肿,CT及腔静脉造影提示肝上腔静脉受侵,如下是CT图片:如下可看到肝上腔静脉收到侵犯,且患者双下肢水肿。预计在体切除困难。拟行开腹离体肝脏包虫切除+自体肝移植术。开腹后图片:可见包虫肿块主要位于左半肝,内含坏死样物,表面钙化,与第二肝门关系密切,几乎看不到肝上腔静脉。右肝增生明显,整个肝脏呈淤血样改变。切除部分包虫囊壁,以暴露第二肝门分离肝上腔静脉段,可见已受侵犯,侵犯段在胸腹移行处(要开膈肌)。此处开膈肌、下肝脏部分图片未照(时间太紧张了),将受侵肝上腔静脉段切除,并用人工血管桥接腔静脉(如下图)。再做门静脉-人工腔静脉的临床端侧吻合转流待患者术中生命体征平稳,体循环建立,台上的事情暂告一段落。台下修肝脏切除的标本移植肝脏解除门静脉临时转流,行背驼式肝移植(这部分没有图片,还是时间太紧张,没有办法摆出吻合口)
术者:电子科技大学附属医院四川省人民医院器官移植中心张宇副主任医师团队手术名称:左半肝切除+右肝VII、VIII段切除、部分尾叶切除+胆囊切除+肝中静脉部分切除重建术患者基本情况:患者,女,35岁,四川省甘孜州人,[上腹部疼痛2月余],就诊于四川省人民医院,体格检查皮肤及巩膜无黄染,未及包块;CT提示左肝及右肝后叶巨大低密度肿块,考虑肝包虫(泡状棘球蚴)。术前 CT三维重建手术方法切开腹壁,可见肝右叶及左肝巨大占位。切除胆囊,游离肝周韧带,于第一肝门,左右肝蒂,肝上及肝下腔静脉留置血管预阻断带。阻断左肝蒂,游离左肝静脉并结扎,沿左肝包块外侧完整切除II、III、IVa段及部分I段;阻断右侧肝蒂,结扎右肝静脉,沿包块外侧完整切除VII、VIII段,并同时切除部分受侵的腔静脉壁,行腔静脉修补术。探查发现包虫侵犯肝中静脉,予肝中静脉近心端约4cm切除+对端吻合重建。术后标本术后患者恢复良好,一周后复查肝功能,凝血均为正常范围,病理报告提示:肝棘球蚴病。复查 CT 右肝增生明显。张宇副主任医师简介副主任医师,博士,留美学者中国研究型医院协会肝胆胰专业委员会全国委员中国抗癌协会肝癌专委会青年委员四川省医师协会器官移植分会副主任委员四川省免疫学会器官移植分会常委四川省抗癌协会肝癌专委会委员四川省医学会包虫病防治学组委员
器官移植中心成功实施多例全腹腔镜下并全系膜切除的胰十二指肠切除及血管切除修补术近期,在麻醉科、手术室等部门共同努力下,器官移植中心张宇副主任医师、杨聪医生等成功为多例侵犯门静脉或肠系膜上静脉的壶腹部肿瘤患者,实施完全腹腔镜下并全系膜切除的胰十二指肠切除及门静脉或肠系膜上静脉切除修补术。 患者最大年龄达73岁,术后均恢复顺利,短期内康复出院。全腹腔镜胰十二指肠切除术是肝胆胰微创外科最具标志性地位的高难度手术之一,被称为肝胆外科腹腔镜技术的“珠穆朗玛峰”。2016年,张宇副主任医师等成功完成院内首例全腹腔镜胰十二指肠切除术,填补了医院空白。而合并门静脉或肠系膜上静脉侵犯的胰十二指肠切除则更加困难,特别是要在全腹腔镜下做到胰腺系膜的全系膜切除和受侵血管的切除修补,难度则成倍增加,需要手术团队高超的腔镜手术技术,熟练的手术配合,以及相关科室的大力协助。 此类复杂技术的成功开展,标志着我院肝胆胰外科腹腔镜技术水平达到国内先进水平。
联合肝脏分割和门静脉结扎的分阶段肝切除术(Associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy,ALPPS)可以给残余肝脏代偿性增生提供时间。然而,由于第一阶段手术时离断肝脏,且术后严重腹腔粘连,并发症风险很高,包括胆瘘、感染、肝脏 IV 段坏死和肝切除术后肝衰竭等,死亡率高达 12%-27%。另外有研究认为,ALPPS 是一种「全接触式」的手术,第一阶段手术牵涉到肝脏以及肿瘤的各个部位,这会降低肿瘤治疗的疗效。因此 Robles 等人提出一种新术式:联合肝脏止血带压迫和门静脉结扎的分阶段肝切除术(Associating liver tourniquet and portal ligation for staged hepatectomy,ALTPS)。该术式是 ALPPS 的改良,可降低 ALPPS 第一阶段手术肝脏离断的风险。不过,Robles 等人的研究中,所有患者均为开放手术,且患者没有肝脏基础疾病。而对于乙肝后肝硬化的肝癌患者中,ALTPS 很少应用。而且这一术式仍为「全接触」术式。为解决这一问题,来自四川省人民医院器官移植中心的张宇副主任医师团队开展了一种新术式:术中术者在腹腔镜下用广泛肝周结扎代替了肝实质横断面结扎。在第一阶段手术中,移动右半肝后,将止血带放置在肝脏的横断面。这样的术式降低了手术的侵袭性,但仍为「全接触式」。此项研究结果发表在近期的 Journal of American College of Surgery 上。病例介绍:患者男,46 岁,身高 168 cm,体重 61 kg,乙肝后肝硬化,标准肝脏体积 1036.01 mL。无脾肿大和门脉高压表现。实验室检查示:HBV-DNA,ALT,AST,PT 升高,血红蛋白和白蛋白降低。AFP:1596.33 ng/L,Child 评分 6 分,A 级。CT 显示右肝 7.7 cm×7.0 cm×6.1 cm 大小肿瘤,门静脉无癌栓,如图 1. A 所示。图 1. 患者 CT 结果 A:术前 CT;B:第一阶段术后第 8 天 CT;C:第二阶段术后第 5 天;D:第二阶段术后第 30 天第一阶段手术为完全腹腔镜操作,通过前侧入路,经过肝后隧道,在实质横断线的 Cantlie 线的位置放置止血带,同时结扎右侧门静脉。术中共使用 5 个操作孔,具体分布以及孔径如图 2 所示。 图2. 手术切口示意图Trocar 放置以后,先行胆囊切除术。之后放置止血带,结扎右侧门静脉,游离肝右动脉,在 Glisson 鞘外部放置止血带以防止压迫肝右动脉和右肝管。第一阶段手术后第 10 天,采用完全腹腔镜术式行右半肝切除术。用切割吻合器切断右侧肝蒂、肝右静脉和肝右下静脉。在止血带水平利用超声刀和锁扣夹切断肝脏实质,在耻骨联合图 上 3 cm 行横行切口取出肿瘤。切缘距肿瘤大于 2 cm。术中所见如图 3 所示。图 3. A:第一阶段手术时肝脏表明见明显结节样改变;B:第一阶段手术时止血带通过肝后隧道放置;C:前侧入路放置止血带;D:右侧门静脉结扎;E:悬吊肝右动脉;F:在肝脏横断线的 Cantlie 线位置放置止血带;G:第二阶段手术时暴露肝脏;H:第二阶段书术所见的残余肝脏;I:肿瘤大体标本第一阶段手术后,肿瘤未进展,且体积变小。两次手术中,患者失血较少,均未接受输血。术后患者无明显并发症出现并于第二阶段手术 7 天后出院。术后病理诊断为肝细胞癌。术后 30 天随访示:各项临床指标均有改善,Child-Pugh 评分为 5 分;术后 1 年随访显示肿瘤无复发转移。专家观点:目前,肝癌的主要治疗方法仍为手术切除。手术切除既要保证一定的切缘,同时又要尽可能增加残余肝脏,避免术后肝衰的发生。对于术前无肝脏基础病的患者,25% 的残余肝脏即可保证术后的恢复,而对于肝硬化的患者则至少需要 40%。肿瘤体积较大、不符合米兰标准的肝硬化患者们急需一种能避免术后肝衰的有效切除方法。因此,两步法肝脏切除术应运而生。尽管 ALPPS 手术的远期结果还无法充分评估,它已经成为可达到 R0 切除的最具可行性的术式。但是与传统两步法肝切除术相比,一些并发症发生率很高,如胆瘘、感染积聚和脓毒症等。这也促使了 ALTPS 的出现。ALTPS 避免在第一阶段离断肝脏,侵袭性更小。经典的 ALTPS 术一般为开放手术,止血带一般放置在裂脐的上方,而该研究中的术式则为微创手术,且创新性的选择了前侧入路,将止血带放置在 Cantlie 线部位,避免了后续手术的局部粘连问题,同时损伤进一步减少,具有很大的临床应用价值。
发布时间:2016-09-07 08:53:06本文出处: 器官移植中心 8月29日,器官移植中心与超声科合作,采用微波消融ALPPS(联合门静脉结扎及肝脏劈裂的分期肝脏切除术)的方法,成功为一例常规方法无法根治切除的巨大肝癌完成分期切除。 微波ALPPS术的运用,是器官移植中心在ALPPS方法改进上的又一尝试。主刀医生张宇副主任医师介绍,患者为59岁男性,肿瘤直径超过20cm,伴有肝硬化,术前通过CT三维重建,测量出剩余肝脏仅325ml,不足40%。结合患者多项检查指标考虑,为避免术后肝脏衰竭,决定施行分期肝切除。一期手术结扎门静脉右支后,在超声科罗俊副主任医师的协助下,完成肝肿瘤侧与正常肝脏侧之间的断面微波消融。术后18天剩余肝脏增生至625ml,增生比率达到192%。大大减少了患者术后肝衰的风险,保证了二期肝癌根治切除术后患者的顺利恢复。 肝硬化病人巨大肝癌的切除术后,需要剩余正常肝脏至少40%以上,余下的肝脏才能维持生命。为避免术后肝脏衰竭,保证巨大肝癌切除术后有足够的剩余肝脏,2012年,德国雷根斯堡大学医学院发明了ALPPS的手术方式,一期手术结扎门静脉右支并肝脏劈裂,使剩余肝脏快速“养大”,获得足够的剩余肝脏后,二期切除肿瘤。2013年,器官移植中心杨洪吉主任从国外引进了ALPPS的理念,并在国内率先开展了巨大肝癌的ALPPS切除术,多家媒体进行了报道。 传统ALPPS术创伤大,并发症发生率较高,许多学者一直致力于ALPPS方法改进的探索。我院器官移植中心于2014年开展的巨大肝癌“全腹腔镜下一期前入路经肝后隧道肝脏结扎并门静脉结扎,二期肝切除术”,将传统ALPPS方法创新改进为全腹腔镜前入路肝脏结扎ALPPS的方式,文章发表于《美国外科医师协会杂志》(影响因子:5,122)。2015年开展的腹腔镜肝脏结扎ALPPS结合补救性肝动脉栓塞的分期肝切除也取得了理想效果,文章发表于《中国普外基础与临床杂志》(专家论坛)。
6月21日,器官移植中心顺利为一名胰头部肿瘤患者完成全腹腔镜胰十二指肠切除术,病人术后恢复顺利。 全腹腔镜胰十二指肠切除术是肝胆胰微创外科领域难度最大的手术之一。主刀医生张宇副主任医师介绍,患者伴有慢性胰腺炎,组织水肿充血严重,肿瘤与重要血管粘连较重,加大了手术难度。胰十二指肠切除术是肝胆胰外科专业最复杂的手术之一,传统开腹手术方式创伤大,患者恢复较慢,腹腔镜或机器人等微创手术方式占有越来越重要的地位。全腹腔镜胰十二指肠切除术是肝胆胰微创外科最具标志性地位的高难度手术之一,此项手术的开展,填补了医院空白。 近年来,器官移植中心肝胆胰微创外科快速发展,取得较大成绩。中心于2014年开展的巨大肝癌“全腹腔镜下一期前入路经肝后隧道肝脏结扎并门静脉结扎,二期肝切除术”,发表于SCI杂志《美国外科医师协会杂志》(影响因子:5.122),并受邀在2015年新加坡亚太肝胆胰大会做海报展示,2015年香港国际微创外科大会做大会发言及录像展示。2011年开始开展“全腹腔镜下经格里森氏系统连续性半肝阻断肝切除”技术,相关研究发表于腔镜外科领域顶级SCI杂志《内镜外科杂志》(影响因子:3.4)。中心2015年又先后完成省内首例全机器人下胰十二指肠切除术及腹腔镜机器人杂交胰十二指肠切除术。得到了同行专家的肯定,并取得一定社会影响。